Share this content on Facebook!

KARIN ÜST BÖLGEDE AĞRI, YANMA, ŞİŞKİNLİK, RAHATSIZLIK HİSSİ : FONKSİYONEL DİSPEPSİ

Dispepsi üst karın bölgesinde, midede hissedilen, tekrarlayıcı veya devamlı karakterde ağrı veya rahatsızlık hissi şeklinde tanımlanabilir. Ağrı veya rahatsızlık, şişkinlik, yanma-ekşime hissi, yemekten sonra hissedilen dolgunluk hissi, bulantı ve hıçkırık başlıca semptomlar arasında sayılabilir. Dispeptik semptomların ciddi bir hastalığın ilk belirtileri olabileceği de unutulmamalıdır. Fonksiyonel dispepside görülebilecek belirtiler nelerdir ? Kronik dispepsili hastaların yaklaşık ¾ ünde fizik muayene, laboratuar tetkikleri, endoskopi ve ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinde anlamlı bir bulgu saptanamaz ve bu durum fonksiyonel dispepsi veya non-ülser dispepsi (NÜD) olarak adlandırılır. Kronik (uzun süreli tekrarlayıcı) dispepsi erişkin popülasyonun %25 ini etkilemekte ve bunların hemen yarısına yakın bir kısmı da bu semptomlar nedeniyle tıbi tedaviye ihtiyaç duymaktadır. ABD de fonksiyonel dispepsili hastaların tetkik ve tedavisi için harcanan yıllık miktar 2 milyon dolar civarında olmakla birlikte üretim ve iş gücü kaybı göz önüne alındığında bu masrafın daha da fazla olabileceği düşünülebilir. NÜD li hastaların yaşam kalitesinde sağlıklı kontrollere ve organik hastalığı olan hastalara göre anlamlı şekilde bozulma olabildiği gösterilmiştir. Fonksiyonel Dispepsi; en az 3 ay dan beri var olan, tipik olarak gündüzleri görülen ve gece uykudan uyandırmayan, daha çok karnın üst kısmında hissedilen tekrarlayıcı veye devamlı karakterde ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanır. Dispepsi, hakim olan semptomlarına göre şu şekilde sınıflandırılabilir; • Ülser benzeri dispepsi • Dismotilite benzeri dispepsi • Reflü benzeri dispepsi • Sınıflandırılamayan dispepsi Ülser benzeri dispepsi: Genellikle gıda veya antasit (mide asit salgısını azaltan ilaçların genel adı ) alımı ile geçen veya hafifleyen, yemek öncesinde veya açlıkla artan, gece gelebilen, sıklıkla üst karın veya epigastriumda (karında göbek ve göğüs kemiğinin alt ucu arasında kalan kısım) hissedilen ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Bazen bulgular peryodisite ( tekrarlayıcı vasıf ) gösterebilir. Dismotilite benzeri dispepsi: Gıda alımı ile artan, şişkinlik, erken doyma, postprandial dolgunluk hissi, iştahsızlık, bulantı ve/veya kusma ile birlikte olabilen, daha çok üst karında olmak üzere tüm karında hissedilebilen ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. İrritabl barsak hastalığı ile karışabilir ancak bu hastalıkta semptomlar dispepsinin aksine üst değil alt gastrointestinal sisteme aittir. Reflü benzeri dispepsi: Çok belirgin olmayan midede yanma ve ekşime hissi ve/veya regürjitasyon ( ağzına acı su gelmesi ) birlikte olan, üst karın veya epigastriumda (karında göbek ve göğüs kemiğinin alt ucu arasında kalan kısım) hissedilen rahatsızlık hissi veya ağrı şeklinde tanımlanabilir. Özellikle yağlı gıdaların alımı ve alkol kullanımı sonrasında şiddetlenir. Non-ülser dispepsili hastalarda bir sıra patofizyolojik anormallik saptanmış olmasına rağmen bu mekanizmalarla semptomlar arasındaki ilişkiler tam olarak anlaşılmış değildir. Helikobakter pylori infeksiyonu (midede iltihap yapan mikroorganizma), gecikmiş mide boşalımı, bozulmuş postprandial akomodasyonu (uyumu) ve viseral hipersensitivite (aşırı duyarlılık ) bunlar arasında sayılabilir. Bir semptomun ön planda olması altta yatan patofizyolojik defekti göstermesi bakımından bazen yol gösterici olabilir fakat klinik olarak bu tür bir yaklaşımın herzaman yeterli bir gösterge olmadığı anlaşılmıştır. Gecikmiş mide boşalımı………..Postprandial (yemek sonrası) dolgunluk, bulantı ve kusma Bozulmuş mide akomodasyonu (uyumu) …..Erken doyma, şişkinlik ve gaz hissi ve kilo kaybı Viseral hipersensitivite………Postprandial ( yemek sonrası ) ağrı ve dolgunluk hissi Günümüzde bu bozukluğun mekanizmalarının anlaşılmasına yönelik sintigrafi ve gastrik barostat gibi testler genelde invaziv ve pahalı testlerdir. Mide boşalımı ölçümü için geliştirilen C13 oktanoik asit solunum testi ve gastrik akomodasyon için kullanılan su yükleme testi gibi noninvaziv ve daha ucuz testlerin geliştirilmesine yönelik çabalar sürmektedir. Bununla birlikte bozukluğun mekanizmalarının düzeltilmesine yönelik etkin tedavi yöntemleri henüz bulunmadığından bu testlerin klinik pratikte rutin olarak kullanılması gerekmez. Fonksiyonel didpepside tedavi Tedavinin en önemli kısmını hasta ve hekim arasında kurulacak iyi bir diyalog oluşturmaktadır. Hastanın özellikle kanser konusundaki korku ve endişeleri giderilmeli ve semptomları ortaya çıkarabilecek özellikle aile, iş ve arkadaş ortamındaki ilişkiler ve yaşamla ilgili stres faktörleri ortaya çıkarılmalıdır. Gastrointestinal semptomların depresyon, anksiete veya psikoz gibi ciddi psikiatrik hastalıkların somatik belirtileri olabileceği akılda tutulmalı ve hastanın psikolojik durumu da göz önünde bulundurularak gerektiğinde psikiatri konsültasyonu istenmelidir. Hastaya NUD hakkında açıklayıcı dökümanlar ve eğitim imkanı sağlanabilir. Öğün miktarında ve yağ ve kafein kullanımında azaltma yapmak şeklinde bazı diyet değişiklikler semptomların azaltılmasında yardımcı olabilir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda ilaçla tedaviye başlanması uygun bir yaklaşım olabilir ancak günümüzde Non-ülser dispepsinin tedavisinde etkili olduğu kesin olarak gösterilmiş bir tedavi yöntemi olmadığı da akılda tutulmalıdır. Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu HP nin (Midede bulunabilen bir bakteri) NÜD ye sebep olabileceği kesin olarak gösterilmiş değildir. Epidemiyolojik çalışmalar Non-ülser dispepsili hastalardaki HP sıklığının kontrol gurubundakinden fazla olmadığını göstermiştir. Ayrıca HP nin gastrik akomodasyonu (uyumu), gastrik boşalımı veya viseral hipersensitiviteyi (aşırı duyarlılığı) etkileyip etkilemediği konusundaki bulgular çelişkilidir. HP eradikasyonunun Non-ülser dispepsi tedavisindeki sonuçları çelişkilidir fakat HP eradikasyonuyla hastaların %5-15 inde semptomlarda uzun süreli bir düzelme elde edilebileceği anlaşılmaktadır. Kesin olarak gösterilmiş bir terapötik fayda olmamakla birlikte HP eradikasyonundan sağlanacak potansiyel faydanın antibiyotik tedavisinin hafif derecedeki riskinden fazla olduğu söylenebilir. Asit sekresyonunu baskılayıcı tedavi Fonksiyonel dispepsili hastalarda mide asit sekresyonunun stimüle (uyarılmasıyla) edilmesiyle dispeptik yakınmalar oluşturulabilmektedir. Ancak normal insanlara göre fazla bir asit salgısına rastlanılmamıştır. Bu hastalarda duodenal asiditede artış bulantı semptomu oluşturmaktadır. Ülser benzeri fonksiyonel dispepsisi olan hastaların %50 sinde mide asit sekresyonu normal sınırlardadır. Non-ülser dispepsili hastaların bir kısmında asite aşırı duyarlılık veya atipik GÖR ( reflü ) semptomları olabilir. Bu nedenle Non-ülser dispepsili hastalarda H2 reseptör blokeri (Ranitidin, famotidin) veya proton pompası inhibitörleri (PPI) (Omeprazol, lansoprazol, esemeprazol, pantoprazol, rabeprazol vb.) kullanmak suretiyle bir şekilde asit supresiv tedavi genelde çoğu hekim tarafından denenen bir tedavi yöntemidir. Pratikte ampirik tedavide genellikle daha etkin bir asit supresyonu sağladıkları için PPI leri tercih edilir ama gerçekte bu ajanların Non-ülser dispepsi tedavisinde H2 reseptör blokerlerine üstün oldukları gösterilmiş değildir. 2 hafta içinde tedaviye yanıt alınmayan vakalarda asit supresiv tedavi kesilmelidir. Prokinetikler Katı gıdaların mideden boşalımında gecikme ve postprandial hipomotilite gibi gastrik motor fonksiyon bozuklukları fonksiyonel dispepsili hastaların ortalama %40 ında (%25-60) görülmektedir. Günümüzde Non-ülser dispepsi tedavisinde kesin olarak etkili olduğu gösterilmiş bir prokinetik ajan yoktur. Plasebo kontrollü çalışmaların meta analizleri cisapride (5-HT-4 agonisti) ve domperidone un (Dopamin D2 antagonisti) Non-ülser dispepsili hastalarda semptomların giderilmesinde orta derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Non-ülser dispepsi semptomları ile mide boşalımındaki düzelme arasındaki ilişki tam olarak gösterilmiş değildir ve semptomlardaki düzelmeden başka mekanizmaların sorumlu olabileceği de düşünülmüştür. Metoclopramide in Non-ülser dispepsi deki kullanımı konusundaki tecrübeler yetersizdir ve uzun süreli kullanımı yan etkileri nedeniyle sınırlıdır. 5HT-4 agonisti olan tegaserod’un (Zelmac) Non-ülser dispepside kullanımı konusundaki klinik çalışmalar halen devam etmektedir. Diğer bir 5HT-4 agonisti olan Mosapride in etkili olmadığı gösterilmiştir. Bir deneysel motilin agonisti ve makrolid olan ABT-229 (Alemcinal) un bir çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında 20mg/gün dozda semptomların azalmasını sağladığı gösterilmiştir ancak bazı yayınlarda da etkili olmadığı bildirilmektedir. Keza eritromisin ile de benzer sonuçlar elde edilmektedir. Son yıllarda üzerinde durulan ve hem kolinesteraz inhibitörü ve hem de motilin agonisti şeklinde dual etkiye sahip olan itopride ümit verici bir prokinetik ajan olarak görünmektedir. Bozulmuş mide uyumu (Gastrik akomodasyon) düzeltmeye yönelik tedaviler Non-ülser dispepsili hastaların yaklaşık %40 ında postprandial gastrik akomodasyon bozulmuştur (Gastrik akommodasyon kısaca yemek sonrasında midenin genişleyerek hacmini artırması olarak açıklanabilir). Yemek sonrasında midenin bazı kısımları ve oniki parmak barsağının mekanik distansiyonu mide başlangıcında gerimin azalmasına yol açan bir refleksi uyarır. Vagotomi (mide sinirinin kesilmesi), fundoplikasyon (Mideye yöneli bir çeşit cerrahi girişim) ve diabetik nöropatide (şeker hastalığının ileri evrelerinde) de gastrik akomodasyon bozulmuştur. Gastrik akomodasyonu kontrol eden nöral yollar ve mediatörlerin anlaşılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir. Vagus, midede nitrik oksit (NO) ve vasoaktif intestinal peptit (VIP) aracılığıyla gastrik relaksasyonu sağlayan inhibitör nöronları stimüle eder. Bu inhibitör nöronlar beklide 5HT-1 ve muhtemelen 5HT-4 tarafından stimüle edilebilirler. Normal gönüllülerde ve Non-ülser dispepsili hastalarda NO oluşturan nitrogliserinle ve sumatriptan veya buspiron gibi 5HT-1 agonistleriyle yapılan klinik çalışmalar bu ilaçların gastrik tonüsde azalma ve gastrik akomodasyonda düzelme sağladığını göstermiştir. Non-ülser dispepsili hastalarda 5HT-1 agonistleri ile yapılacak kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ciddi olabilen yan etkileri nedeniyle nitratlar veya sumatriptan şu anda NÜD tedavisinde tavsiye edilebilecek ilaçlar değidir. Viseral duyarlılığı azaltmaya yönelik tedaviler Non-ülser dispepsili hastaların yaklaşık yarısında intragastrik barostatla oluşturulan mekanik gerime karşı viseral (dokusal ) hipersensitivite ( aşırı duyarlılık ) gösterdikleri bilinmektedir (Viseral hipersensitivite veya viseral duyarlılık, iç organlara yönelik algılamanın artışı veya iç organlara yönelik ağrı algılama eşiğinde düşme olarak açıklanabilir). Non-ülser dispepside hipersensitivite, distansiyona, müsküler kontraksiyona (kaslardaki kasılmaya), gıda veya asitin oluşturduğu kimyasal veya H.pylorinin yol açtığı kronik inflamasyona bağlı olabilir. Normal insanlarda ve Non-ülser dispepsisi olanlarda viseral duyarlılığı kontrol eden sinirsel mekanizmalar bugün için tam olarak bilinmemektedir. Psikolojik tedavi Bir çok Non-ülser dispepsili hastada psikososyal faktörlerin varlığı gösterilebilir. Psikososyal faktörler ve stres, sentral veya periferik seviyede viseral duyarlılığı değişikliğe uğratabilir, semptomların kronikleşme olasılığını artırabilir. Hipnoterapi, kognitif davranış tedavileri veya psikoterapi denenebilir. Yeni kontrollü çalışmalar bu tür tedavilerin uygulamasıyla konvansiyonel tedavilerle karşılaştırıldığında dispeptik semtomların azaldığını, yaşam kalitesinin yükseldiğini göstermiştir. Alternatif tedavi yöntemleri Etkili tedavi yöntemlerinin olmaması nedeniyle Non-ülser dispepsili hastalar alternatif tedavi yöntemleri arayışına girebilirler. Nane yağı ekstraktı, çörek otu, kırmızı biber (kapasaisin ihtiva eder) ve Uzak doğu – Çin bitkisel tedavi yöntemleri gibi yöntemlerin bazı küçük çalışmalarda etkili oldukları bildirilmiştir ancak bu çalışmaların çoğu kötü planlanmış çalışmalardır.

2011-09-25 07:49:12


Comments

alper demirkoparan | 1 year 5 months ago
0
aynı benim hastalıgım ama ben bu yazıyı okumam ozet geçseydiniz bide


nezahat. ozturk | 7 months 16 days ago
0
Mide. Ustunde. Siskinti. Baski


New Comment

Full Name:
E-Mail Address:
Your website (if exists):
Your Comment:
Security code:



Sponsor Links



Archive

2013 (16)
 November (3)
 October (3)
 August (3)
 April (3)
 March (3)
 January (1)
2012 (3)
 December (3)
2011 (69)
 October (1)
 September (61)
 August (7)



Search


SİVİ

İlk resimli sayfamız Direndim. Ne zaman ki benden bir listelenmiş hayat öyküsü istediler, ters döndüm. Ne saçma iştir o sivi dedikleri. Vermedim, direndim. Olmaz o zaman dediler. Siz bilirsiniz dedim. Kim bilir neler yitirdim, neler kazandım? Vermedim. Ne yazılır ki o mendebur evrağa? Kim yazar ki şunu yapamamış, şunu edememiş. Nedir yani? Sadece başarılar mı yazılmalıdır? Okulu bitirmek, şunu etmek, bunu geçmek başarı mıdır? Başarı konusu bambaşkadır hâlbuki? Neyse, uzatmayayım, bir gün direncim kırılmadı değil. İsveç kralı, ekselansları sivi istemişti benden bir seferinde, ben de şahsî postasına göndermiştim sivimi. Dedim ki bir takım takıntılarım var, ya sizin? Şimdi ise tam zamanıdır düşüncesindeyim, oturup bir sivi yazmanın. Buyurun, umuma hitaben, isteyen istediği yerde turşusunu kursun. Efendim, hepsi başarılarımdır, sonuçları da benimdir, beyan etmekteyim: Doktor oldum küçüktüm bir çok hayat kurtardım insanlara sorarsanız ben hiç kimseyim. Fırsat tanımadılar hoca değilim. Uçak kullandım, pilot değilim. Bilimsel makaleler yazdım, bilim adamı değilim. Gazetelere, dergilere köşe yazıları yazdım, gazeteci değilim. Doğayı, matematiği, fiziği öğrendim, kuram söyledim, filozof değilim. Doktora yaptım, iyi mi? Akademisyen değilim. Bütün bunları yıllara sığdırdım, bana sorarsanız, ihtiyar değilim. Durun bakın daha neler: Makineler yaptım, işlediler, mühendis değilim. Tekne seyirttim, kaptan değilim. İnşaat diktim, taşını bile kendim taşıdım, mimar değilim. Kamyon kullandım, nakliyeci değilim. Kurum yönettim, lider değilim. Müzik aleti çalarım üstünüze afiyet, müzisyen değilim. Heykeller yonttum, heykeltıraş değilim. Kitap yazdım, bilin bakalım: yazar değilim. Sualtında yüzlerce saat geçirdim, dalgıç değilim. Dizdiğim şiirlere ne demeli bilmem, ama belli ki şair hiç değilim. Ticaret yaptım, tüccar değilim. Okumadığım kitap kalmadı, entelektüel değilim. Oyunlar oynadım, tiyatrocu değilim. Eğitim verdim, bir dünya, öğretmen değilim. Dünyayı, yurdu gezdim karışla, kaşif değilim. Vaat ünledim ona buna, vallâhi siyasetçi değilim. Arkadaşlarım oldu, kimseye dost değilim. Bahçeler büyüttüm, bahçıvan değilim. Bir dünya, yazı kitap çevirdim, tercüman değilim. Yemin olsun, yangınlar söndürdüm, ormanda, kentte, itfaiyeci değilim. Sergi açtım, ressam da değilim. Radyoda programım vardı, spiker hiç değilim. Keyiflerim var şüphesiz, ama zevksizin tekiyim. Bitirmediğim okul kaldı mı bilmem, ne anlattılar, hiç bilemedim. Bunlar başarısızlık değil, tercihtir. Her sivinin iki yüzü vardır. Hep birinci yüzü yazarsınız. İkinci yüz saklanasıdır. İki çocuk babası dersiniz örneğin. Bakın söyleyeyim: Mükemmel bir eşim harika bir evliliğim ve çocuklarım oldu. Pırıl pırıl. Bu sefer denedim. Baba ve koca sanırım oldum. Sen insansın diyorlar. Haşa başka söyleyen olmadı, lâkin görüyorsunuz,iyi bir babalık dışında adam olmadım. Özgürlüğün bedeli budur azizim: Adam olamamak. Şimdi hanginizin cesareti var benimle çalışmaya?

0-224-2434314 NOLU TELEFONDAN RANDEVU ALIN.

0-224-2434314 DEN BANA ULAŞIN Hertürlü sorunuz ve danışmanlık için bana rahatça kişisel ulaşabilirsiniz. Forumların sonuna yorumlar kısmına kişisel yorumlarınızlarınızı veya her türlü sorularınızı yazabilirsiniz. Uzm.Dr. Mehmet Kürşad Keskin SAĞLIKLA KALIN....

.....

Ben seni yanlızlığımda sevdim, Sensizliğimde sesin unuttururdu yanlızlığımı, Yanlızlığım yüzünde kaybolurdu Ben aslında yanlızlığı hiç sevmedim, Yokluğuna hiç alışamadım bu garip yerlerde, Kokun burnumda sesin kulağımda yüzün gözümde, Ama yine yanlız sensiz kimsesiz bu yerlerde, Ben yanlızlığı seninle sevdim Ben yanlızlığı sensiz sizsiz hiç sevmedim Alışamadım yanlız buralara Ben yanlız seni sevdim...... ERZURUM 2010

BENİM HAKKIMDA

MEZUNİYET AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ, İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ MESLEKİ DENEYİM; 2001-2004 İZMİR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ÇOCUK CERRAHİSİ ASİSTANLIK, 2004-2009 ULUDAĞÜNİV. İÇ HASTALIKLARI ASİSTANLIK, 2009-2010 ERZURUM BÖLGE EĞİTİM ARAŞTIRMA KLİNİĞİ , 2010-2011 GEMLİK DEVLET HASTANESİ 2011DEN BUYANA ÖZEL MEDİCABİL HASTANESİNDE GÖREV YAPAKTAYIM

SİVİ

İlk resimli sayfamız Direndim. Ne zaman ki benden bir listelenmiş hayat öyküsü istediler, ters döndüm. Ne saçma iştir o sivi dedikleri. Vermedim, direndim. Olmaz o zaman dediler. Siz bilirsiniz dedim. Kim bilir neler yitirdim, neler kazandım? Vermedim. Ne yazılır ki o mendebur evrağa? Kim yazar ki şunu yapamamış, şunu edememiş. Nedir yani? Sadece başarılar mı yazılmalıdır? Okulu bitirmek, şunu etmek, bunu geçmek başarı mıdır? Başarı konusu bambaşkadır hâlbuki? Neyse, uzatmayayım, bir gün direncim kırılmadı değil. İsveç kralı, ekselansları sivi istemişti benden bir seferinde, ben de şahsî postasına göndermiştim sivimi. Dedim ki bir takım takıntılarım var, ya sizin? Şimdi ise tam zamanıdır düşüncesindeyim, oturup bir sivi yazmanın. Buyurun, umuma hitaben, isteyen istediği yerde turşusunu kursun. Efendim, hepsi başarılarımdır, sonuçları da benimdir, beyan etmekteyim: Doktor oldum küçüktüm bir çok hayat kurtardım insanlara sorarsanız ben hiç kimseyim. Fırsat tanımadılar hoca değilim. Uçak kullandım, pilot değilim. Bilimsel makaleler yazdım, bilim adamı değilim. Gazetelere, dergilere köşe yazıları yazdım, gazeteci değilim. Doğayı, matematiği, fiziği öğrendim, kuram söyledim, filozof değilim. Doktora yaptım, iyi mi? Akademisyen değilim. Bütün bunları yıllara sığdırdım, bana sorarsanız, ihtiyar değilim. Durun bakın daha neler: Makineler yaptım, işlediler, mühendis değilim. Tekne seyirttim, kaptan değilim. İnşaat diktim, taşını bile kendim taşıdım, mimar değilim. Kamyon kullandım, nakliyeci değilim. Kurum yönettim, lider değilim. Müzik aleti çalarım üstünüze afiyet, müzisyen değilim. Heykeller yonttum, heykeltıraş değilim. Kitap yazdım, bilin bakalım: yazar değilim. Sualtında yüzlerce saat geçirdim, dalgıç değilim. Dizdiğim şiirlere ne demeli bilmem, ama belli ki şair hiç değilim. Ticaret yaptım, tüccar değilim. Okumadığım kitap kalmadı, entelektüel değilim. Oyunlar oynadım, tiyatrocu değilim. Eğitim verdim, bir dünya, öğretmen değilim. Dünyayı, yurdu gezdim karışla, kaşif değilim. Vaat ünledim ona buna, vallâhi siyasetçi değilim. Arkadaşlarım oldu, kimseye dost değilim. Bahçeler büyüttüm, bahçıvan değilim. Bir dünya, yazı kitap çevirdim, tercüman değilim. Yemin olsun, yangınlar söndürdüm, ormanda, kentte, itfaiyeci değilim. Sergi açtım, ressam da değilim. Radyoda programım vardı, spiker hiç değilim. Keyiflerim var şüphesiz, ama zevksizin tekiyim. Bitirmediğim okul kaldı mı bilmem, ne anlattılar, hiç bilemedim. Bunlar başarısızlık değil, tercihtir. Her sivinin iki yüzü vardır. Hep birinci yüzü yazarsınız. İkinci yüz saklanasıdır. İki çocuk babası dersiniz örneğin. Bakın söyleyeyim: Mükemmel bir eşim harika bir evliliğim ve çocuklarım oldu. Pırıl pırıl. Bu sefer denedim. Baba ve koca sanırım oldum. Sen insansın diyorlar. Haşa başka söyleyen olmadı, lâkin görüyorsunuz,iyi bir babalık dışında adam olmadım. Özgürlüğün bedeli budur azizim: Adam olamamak. Şimdi hanginizin cesareti var benimle çalışmaya?

DUYURU PANOMUZ


KİŞİYE ÖZEL ZAYIFLAMA PROGRAMI VE KOÇLUK HİZMETİ BİREYSEL ZAYIFLAMA İÇİN GENETİK TEST VE SİZE ÖZGÜ DİYET VE SPOR PROGRAMI BİLGİ VE DANIŞMANLIK İÇİN : 0-224-2434314 UZM.DR. MEHMET KÜRŞAD KESKİN